17.02.2015

Новая книга.
10.09.2013

Вниманию владельцев собак!
13.12.2012

С новым, 2013 годом!
Создание сайта «Вэбэконом»

УДК 619:616.432:659.54

Топографическое обоснование выполнения диагностической лапароскопии  у собак.


Позябин С.В., Шумаков Н.И.

кафедра ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО МГАВМиБ

 

Актуальность. В настоящее время в ветеринарной медицине широко внедряются современные методики выполнения диагностических и лечебных мероприятий у животных, в том числе и эндоскопические технологии [2]. Эндоскопические методы исследования и проведения хирургических операций на органах брюшной полости отличаются малой травматичностью и высокой информативностью исследований. Вместе с тем необходимы знания особенностей топографии органов брюшной полости. В настоящее время в отечественной литературе не представлены данные о эндоскопической анатомии органов брюшной полости как в норме, так и при патологии [1]. В связи с этим, изучение и описание особенностей лапароскопической визуализации и ориентирования  в брюшной полости при различных ее патологиях является актуальной проблемой ветеринарной хирургии.

Цель исследования: Изучить особенности топографии органов брюшной полости при проведении лапароскопической диагностики у собак, представить схемы оперативных лапароскопических доступов к разным отделам брюшной полости.

Материалы исследования: Исследования проводились на базе кафедры ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО МГАВМиБ на 24 собаках, подвергнутых диагностической лапароскпии. Средний возраст собак составлял 7±2,3 лет, из них 71% сук, 29% кобелей, кормление у 37% собак натуральной пищей, 29% смешанной и 34% промышленными кормами.

Методы исследования: Эндоскопические исследования выполняли с помощью  лапароскопа (диаметр 5 мм, угол обзора 30 градусов), эндоскопического видеокомплекса. Лапароскопию проводили под общей анестезией. После введения в наркоз проводили подготовку операционного поля по общепринятой методике. Абдоминоцентез выполняли с помощью иглы Вереша с последующей инсуффляцией двуокиси углерода с давлением 7-8 мм. рт. ст., далее троакаром диаметром 5 мм с атравматическим стилетом в различных областях брюшной стенки для определения объективного места при исследованиях разных отделов брюшной полости. Следующим этапом вводили эндоскоп и проводили визуальный осмотр брюшной полости. При необходимости устанавливали добавочный троакар для введения манипулятора. Операцию завершали удалением газа из брюшной полости и наложении швов на брюшную стенку послойно. Данные о результатах лапароскопии, осложнениях и особенностях визуализации органов брюшной полости регистрировали в журнале и в последующем подвергали статистическому анализу.

Методология диагностической лапароскопии у собак. Для решения поставленной цели исследования мы использовали метод описания нормальной и патологической анатомии органов брюшной полости в зависимости от локализации органов с  учетом деления ее на области. После изучения предложенных в литературных источниках [4] схем деления брюшной полости животных на области с учетом топографических ориентиров, мы пришли к решению о целесообразности использования качестве основны при операциях схему деления брюшной стенки на области по Магде, 1990 (рис. 1), которая, однако, по нашему мнению требует усовершенствования применительно к лапароскопии. Автор выделяет девять основных областей брюшной стенки: 1 – правого подреберья, имеющая границы от диафрагмы до заднего края последней пары ребер; 2 – левого подреберья, 3 – мечевидного хряща, 4 – правая подвздошность, 5 – левая подвздошность, 6 – пупочная, 7 – правая паховая, 8 – левая паховая, 9 – лонная. Однако, ориентируясь на данные расположения органов брюшной полости по Попеско, 1974 (рис.2) для лапароскопической диагностики, мы предлагаем обеднить: правую паховую и правую подвздошную области; левую паховую и левую подвздошную области, а также лонную и пупочную области.

Для описания направлений мы приняли используемую во многих литературных источниках схему “часового циферблата”, при которой краниальное направление соответствует 12 часам, а каудальное 6. На основании теоретического моделирования мы разработали алгоритм диагностической лапароскопии у собак, представленний далее.

 

 

 

Рис.1. Области брюшной стенки у собаки (Магда, 1990): 1, 2 – правого и левого подреберий, 3 – мечевидного хряща, 4, 5 – правая и левая подвздошные, 6 – пупочная, 7 и 8– правая и левая паховые, 9 – лонная.

Рис.2. Органы брюшной стенки у собаки. (Попеско, 1974) 1 – правая почка (ren dexter), 2 –  левая почка (ren sinister), 3 – каудальная полая вена (v.cava caudalis), 4 – правая почечная а. и в. (a. et v. renalis dextra), 5 –  аорта (aorta), 6 – левая почечная а. и в. (a.et v. renalis sinistra), 7 – левая яичниковая а. и в. (a. et v. ovaricasinistra), 8 – правый рог матки (cornu uteri dextrum), 9 –левый рог матки (cornu uteri sinistrum), 10 – правая яичниковая а. и в. (a. et v. ovarica dextra. ureter dexter), 11 – окружная глубокая подвздошная а. и в., подвздошнопаховый н (a. et v. circumflexa ilium profunda, n ilioinguinalis), 12 – большой поясничный м., квадратний м. (m. psoas major et m. Guadratus lumborum), 13 – аортальные поясничные лимфоузлы (lnn. Lumdales aortic), 14 – наружная подвздошная а., общая подвздошная в. (iliaca externa, v. iliaca communis), 15 – внутренняя подвздошная а. (a. iliaca interna), 16 – средняя крестцовая а. (a. sacralis mediana), 17 – нисходящая меж ободочная связка (mesocolon descendens), 18 – нисходящая часть ободочной кишки (colon descendens), 19 – тело матки (corpus uteri), 20 – мочевой пузырь (vesica urinaria), 21 – желудок (ventriculus, gaster), 22 – линия прикрепления большого сальника (linca insertionis omenti majoris), 23 – печень (hepar), 24 – селезенка (lien), 25 – каудальная брыжеечная а. (a.mesenterica caudalis).

 

Результаты собственных  исследований: Для диагностических исследований применяли методику последовательного осмотра: правого подреберья, область мечевидного хряща, левого подреберья, левой подвздошной и паховой области, лонной и пупочной области, правой паховой и подвздошной области.

 

Лапароскопический осмотр области правого подреберья проводили при положении троакара, установленного  позади пупочной области медианно, в точке посередине расстояния от пупка до лонных костей в направлении лапароскопа на 10-11 часов. При таком расположении лапароскопа мы хорошо визуализировали: правую медиальную долю печени (lobus medialis dexter), правую латеральную долю печени (lobus lateralis dexter), диафрагму (diaphragma), поджелудочную железу (pancreas), надпочечник (gll. suprarenales), часть двенадцатиперстной кишки (intestinum duodenum), возвратную вену печени, каудальную полую вену. В норме при лапароскопическом осмотре печень гладкая, блестящая, край острый и ровный, поджелудочная железа бледно-розового цвета, перистальтика двенадцатиперстной кишки отсутствует, изменения структуры печени  так же хорошо визуализируются (рис.4). Для осмотра возвратной вены печени и верификации портокавальных шунтов  установливали второй троакар в области правого подвздоха для дополнительного инструмента с целью мобилизации долей печени от ее возвратной вены.

 Панкреатит у собаки

 

Рис.3. Эндоскопическая визуализация правой подвздошной области у собаки при панкреатите: 1 – Двенадцатиперстная кишка́ (duodénum), 2 – Почка (ren) левая, 3 – Большой сальник (great omentum), 4 - Поджелудочная железа (pancreas).

 

Рис.4. Эндоскопическая визуализация правого подреберья  у собаки: 1 – Почка (ren) правая, 2 – опухоль правой латеральной доли печени, 3 – Брюшная стенка.

 

Область мечевидного хряща. Осмотр проводили при положении троакара, установленного  позади пупочной области в направлении на 12 часов. Наклон туловища собаки на 15° головой вверх позволял улучшить визуализацию. При таком расположении тела животного и трокара осматривали: левую латеральную долю печени (lobus lateralis sinister), левую медиальную долю печени (lobus medialis sinister), хвостовуя долю печени (lobus caudatus), общий желчный проток (ductus biliferi), желчный пузырь (vesica fellea), большой сальник (great omentum), диафрагму (diaphragma), двенадцатиперстную кишку (intestinum duodenum), желудок (gaster) (рис.5). Сальник в норме белого цвета и рыхлой консистенции. Желчный пузырь – располагающийся в глубокой борозде между квадратной и правой медиальной долями печени, краниально почти лежит к диафрагме (рис. 6), голубовато- зеленоватого цвета с различимым сосудистым рисунком с гладкой, блестящей поверхностью, размер зависит от наполненности.

 

Рис.5.Эндоскопическая визуализация области мечевидного хряща у собаки: 1 – Междольковые  вены печени (venae interlobulares hepatis), 2 – Правая латеральная доля (lobus lateralis dexter) печени, 3 – Левая латеральная доля (lobus lateralis sinister) печени.

Лапароскопия у собаки.

 

Рис.6.Эндоскопическая визуализация области мечевидного хряща у собаки: 1 – Желудок (ventriculus), 3 – Диафрагма (diaphragma), 4 – Кишечник (intestina), 5 – малый сальник.

Область левого подреберья. Осмотр области проводили при положении троакара, установленного  позади пупочной области в направлении на 1-2 часа. При таком расположении мы визуализировали: левую латеральную долю печени (lobus lateralis sinister), левую медиальную долю печени (lobus medialis sinister), правую медиальную долю печени (lobus medialis dexter), правую латеральную долю печени (lobus lateralis dexter), хвовую долю печени (lobus caudatus), междольковые вены печени (venae interlobulares hepatis), жёлчные протоки (ductus biliferi), желудок (gaster), каудальную полую вену (v.cava caudalis), отделы тонкого кишечника (intestinum tenue), селезенку (lien), большой сальник (great omentum), брюшную стенку, диафрагму (diaphragma).

 В норме у селезенки поверхность темно-красного цвета с фиолетовым оттенком, по форме похожа на кофейное зерно. При сплените лапароскипически визуализировали увеличение ее размера, цвет органа темно- или серо-красный, поверхность бугристая. Лапароскопическая диагностика новообразований, гематом и абсцессов, связанных с ее формой и размером не представляна затруднений. Желудок в норме характеризуется ярко выраженным сосудистым рисунком подслизистого слоя, цвет слизистой розово-красный и всегда ярче цвета пищевода, форма весьма варьируется и зависит от степени его наполнения, функционального состояния мускулатуры его стенок. При лапароскопии желудок находится в правой подвздошной области и области мечевидного хряща.

Левая подвздошная и паховая области. Осмотр в области левого подвздоха и левого паха проводили при положении троакара, установленного в области мечевидного хряща в направлении на 4-5 часов (рис. 7,8). При таком расположении мы визуализировали: петли толстого отдела кишечника (intestinum crassum), почку (ren), яичник (ovarium), рог матки (cornu uteri), большой сальник (great omentum), брюшную стенку.

Лапароскопия у собаки.

 

Рис.7.Эндоскопическая визуализация левой подвздошной и паховой области у собаки:1 – Мочевой пузырь (vesica urinaria), 2 – семеник (testis), 3 – Ободочная кишка (intestinum colon), 4 фрагмент брюшной стенки, 5 – Семяпровод (vasa efferentia s. deferentia).


 

Рис.8.Эндоскопическая визуализация левой паховой и подвздошной области у собаки: 1 – Яичник (ovarium) правый, 2 – Рог матки (uterine horn), 3 – Фрагмент брюшной стенки.

Лонная и пупочная области. Осмотр в пупочной и лонной области проводили при положении троакара, установленного в области мечевидного хряща в направлении на 6 часов (рис. 9). При таком расположении мы визуализировали: мочевой пузырь (vesica urinaria), шейку матку (cervix uteri), рога матки (cornu uteri), прямую кишку (rectum), ободочную кишку (intestinum colon).

В норме мочевой пузырь имеет округлую или овальную форму, размер органа непостоянен и зависят от объема содержащейся в нем мочи, цвет органа от бледно-розового до розового с ярко-выраженным сосудистым рисунком. Прямая и ободочная кишка в норме при лапароскопическом исследовании бледно-розового цвета с ярко выраженным сосудистым рисунком, поверхность гладкая и блестящая.

Лапароскопия у собаки.

 

Рис.9. Эндоскопическая визуализация левой подвздошной и паховой области у собаки: 1 – Прямая кишка (rectum), 2 – Рог матки (uterine horn) правый, 3 – Шейка матки (cervix uteri), 4 – Рог матки (uterine horn) левый.

 

Правая паховая и подвздошные области. Осмотр в области правого подвздоха и правого паха выполняли при положении троакара, установленного в точке, расположенной на расстоянии середины от пупка до мечевидного хряща в направлении на 7-8 часов. При таком расположении мы визуализировали: петли толстого отдела кишечника (intestinum crassum), почку (ren), яичник (ovarium), рог матки (cornu uteri), большой сальник (great omentum), брюшную стенку.

 Толстый отдел кишечника в норме при лапароскопическом исследовании бледно-розового цвета с ярко выраженным сосудистым рисунком, поверхность кишечника гладкая и блестящая, с периодичной перистатльтикой. При проведении лапароскопичесой диагностики почки, в норме красно-коричнего цвета с сосудистым рисунком, бобовидной формы, плотной консистенции, поверхность гладкая, ровная и блестящая. Яичник имеет овальную форму, ровный, четкий контур, цвет бледно-розовый. Слизистая оболочка рога матки  в норме бледно розового цвета, сосудистый рисунок слабо выражен, поверхность блестящая, неровная.

При проведении диагностической лапароскопии в этой области у крипторхов обнаруживали семенник или семинома (дисгерминома) (рис. 10, 11), это бугристая опухоль, покрытая гладкой блестящей капсулой розового цвета. Часто опухоль состоит из нескольких узлов, покрытых одной капсулой.

 

 

Рис.10. Эндоскопическая визуализация правой паховой и подвздошной области у собаки: 1 – Мочеточник (ureter) , 2 – Ободочная кишка ( intestinum colon) , 3 – Большой сальник (great omentum) , 4 – Фрагмент брюшной стенки.

Лапароскопия у собаки.

 

Рис.11.Эндоскопическая визуализация правой паховой и подвздошной области у собаки при семиноме: 1 – Семинома правого семенника, 2 – Мочевой пузырь (vesica urinaria), 3 – Ободочная кишка (intestinum colon).

 

Заключение. В результате проведенных нами исследований определены основные лапароскопически значимые области брюшной полости у собак. Представлена схема проведения диагностической лапароскопии с последовательным описанием очередности исследования органов, расположинных  в правом подреберье, область мечевидного хряща, левого подреберья, левой подвздошной и паховой области, лонной и пупочной области, правой паховой и подвздошной области.

 

Мы установили, что для исследования органов брюшной полости с помощью лапароскопии достаточно использовать медианные установки троакаров: один -  в точке  расположенной на середине расстояния от пупка до лонных костей, второй - в середине расстояния от пупка до мечевидного хряща, что позволяет проводить осмотр всех областей брюшной полости при смене положения тела животного на операционном столе. 

Литература:

1.Евдокимова, О.С. Диагностическая лапароскопия / О.С. Евдокимова // VetPharma.- М, 2011.-№3-4

2. Савельев, В. С. Эндоскопия органов брюшной полости / В. С. Савельев, В. Н. Буянов, А. С. Балалыкин. - М.: Медицина, 1997.

3.Слесаренко Н.А. Анатомия собаки висцеральные системы / Н.А. Слесаренко, Н.С. Бабичев  // СПб.: Лань, 2004.

4.Хромов, Б.В. Анатомия собаки / Б.М. Хромов, Н.С. Короткевич.- М.: Наука, 1972.

5. Чернов, А.В. Эндовидеохирургия- новое направление ветеринарной хирургии / А.В. Че